¿Cuál fue el error?
La cadena de acontecimientos comenzó pronto, cuando, a causa de un conflicto en las centrales eléctricas, se amenazó con cortar el suministro. La cabina de enclavamientos de Leeds no tenía por entonces generador propio, así que BR había instalado uno portátil, conectándolo a la acometida de la cabina. Sin embargo, no se consiguió restablecer la corriente por completo, lo que provocó diversos fallos en los circuitos de vía. Por la tarde, los técnicos encargados de las señales trabajaban para resolver el problema y, aumentando la tensión en las tomas intermedias, consiguieron que todo el sistema funcionara adecuadamente. Es decir, todo excepto los dos circuitos de vía de la línea de Huddersfield en Holbeck East Junction, justo al salir de la estación de Leeds. Como Farnley Junction estaba a unos 3 km del puesto de control de agujas de Leeds, el repetidor de relés de Holbeck East necesitaba recuperar la tensión normal. De él dependía el funcionamiento correcto de las señales y las agujas de Farnley Junction, así como el del panel de control de Leeds. Fueron precisamente las indicaciones de éste las que fallaron. El técnico del turno de noche había recibido instrucciones del ingeniero de la zona para que reemplazara un transformador-rectificador en el armario de relés, que era el que estaba provocando el fallo del circuito. El técnico, junto con su ayudante y el conductor de un furgón, se dirigió al armario a eso de las 22.40 h. Telefoneó al guardagujas para obtener permiso para empezar a trabajar. Explicó que el transformador-rectificador también alimentaba los relés que controlaban las agujas de Farnley Junction. La cabina de enclavamientos, por su parte, tenía otros problemas. Los indicadores de los trenes llevaban sin funcionar todo el día, así que hubo que incorporar otro guardagujas para que anotara los trenes en un registro e informara constantemente a sus colegas del panel de control sobre la posición de cada tren. Este hombre era el que respondía también las llamadas de teléfono efectuadas desde los postes de señalización. Estos teléfonos sólo podían efectuar llamadas a la cabina de enclavamientos. Si el guardagujas quería ponerse en contacto con alguien de la línea, tenía que utilizar un vibrador de frecuencias: una especie de "reloj de cuco" situado a intervalos a lo largo de la línea. Al oírlo, el técnico debía telefonear a la cabina de enclavamientos. El supervisor de la cabina dio permiso al técnico para que iniciara su trabajo y reemplazara el rectificador defectuoso. También le dijo al guardagujas del panel de control que activara los mandos de establecimiento de itinerario, correspondientes a las líneas de Huddersfield, en Farnley Junction, para mantener las señales de peligro. Como los cambios de vía en ese empalme eran raros, se tenía por norma dejar los mandos de itinerario en modo automático, con señal de vía libre para las líneas principales. Pero también el técnico de mantenimiento de las señales tuvo problemas. Cuando quitó el fusible del rectificador, descubrió que la pieza de repuesto que llevaba era defectuosa. Empleó otra, pero como era demasiado grande, en vez de encajarla en su sitio tuvo que colocarla en el suelo del bastidor y empalmar unos cables. En ese momento sonó el vibrador de frecuencias, así que telefoneó al enclavamiento de Leeds. El guardagujas le dijo que se había producido una colisión.
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El funcionario encargado de la inspección después del accidente, el comandante C. F. Rose, pronto encontró una razón ridículamente simple para la tragedia: el rectificador de repuesto había sido conectado con los cables al revés. En consecuencia, se invirtió la polaridad de todo el circuito. Lo normal es que hubiera tenido pocas consecuencias, pero algunos relés, incluidos los que controlaban el escape de Farnley Junction, eran "polarizados": dependían de la dirección de la corriente eléctrica para conmutarse. Cuando el técnico reemplazó el fusible, a eso de las 23.10 h, restableció el circuito e hizo que las agujas de las vías par e impar de Farnley Junction funcionaran, sólo que al revés. Por desgracia, la conexión errónea del rectificador no afectó a las indicaciones que se recibían en la cabina de enclavamientos: es decir, mostraban las agujas en su posición correcta. Sin embargo, todavía intervino otro factor para que las señales dieran vía libre. El guardagujas tenía que haber accionado los mandos de establecimiento de itinerario de Farnley Junction en el panel de control. Hay unas normas muy estrictas, que se aplican cuando los técnicos están trabajando, para garantizar que los guardagujas no fijen rutas cuando no se está seguro de que el equipo funciona correctamente. Aquí es donde hubo un verdadero problema para determinar las respectivas responsabilidades. El supervisor de la cabina de enclavamientos había dado permiso al técnico para reemplazar el rectificador. Había dado instrucciones al guardagujas para cancelar las rutas que pasaban por Farnley Junction. Éste, por su parte, había puesto recordatorios, sobre los mandos de establecimiento de itinerarios, para no pulsarlos inadvertidamente. De modo que, cuando el guardagujas recibió una llamada a las 23.10 h de alguien que afirmaba ser el técnico de S&T, diciendo que el trabajo estaba terminado, los ferroviarios pusieron inmediatamente los trenes en movimiento. El que estaba en el panel de control restableció las rutas en Farnley Junction y las señales se pusieron en verde, pero como las agujas se conectaron al revés se produjo la colisión. El técnico de mantenimiento del equipo de señalización negó tajantemente que él o su ayudante hubieran telefoneado para decir que habían terminado el trabajo. Se habían mantenido varias conversaciones telefónicas entre él o sus colegas y la cabina de enclavamientos, pero en ninguna se dijo que el trabajo se hubiera finalizado. El técnico afirmó que todavía habría necesitado hacer una serie de comprobaciones, conjuntamente con la cabina de enclavamientos, antes de darlo por bueno. Todavía estaban revisando el cableado cuando oyeron la señal del vibrador, llamó por teléfono y recibió la noticia del accidente. Entonces, ¿quién hizo la llamada en cuestión? ¿Se dijo realmente que el trabajo estaba terminado, o el guardagujas encargado de registrar los trenes la confundió con otra de algún maquinista que esperaba en una señal? ¿Creyó oír el mensaje que estaba esperando, en lugar de lo que le decía realmente el maquinista? El guardagujas había estado de servicio dos turnos seguidos, trabajando 17 de las 25 últimas horas. Al comandante Rose se le presentó un verdadero problema a la hora de tomar una decisión sobre la conflictiva llamada telefónica. De hecho, declaró en su informe que era imposible llegar a ninguna conclusión. Sin embargo, se inclinaba a pensar que fue el guardagujas quien se había auto convencido de que una llamada cualquiera de uno de los maquinistas de la línea era el mensaje que estaba esperando del técnico. El desarrollo en el tiempo de los hechos fue crucial. El técnico reemplazó el fusible a las 23.10h, lo que fijó los indicadores del panel de control en la posición normal ante los ojos del guardagujas. Segundos después sonó el teléfono. El mensaje era confuso y, como el panel se había puesto en funcionamiento, el desbordando guardagujas informó al supervisor de que el trabajo estaba terminado. Con la aprobación de éste, accionó los mandos de establecimiento de itinerarios, las señales L31 y L36 se pusieron en verde, y se produjo la catástrofe.
El equipo eléctrico
Un transformador-rectificador es un dispositivo para reducir la tensión eléctrica, de forma que se adecué a unas necesidades concretas. Además, convierte la corriente alterna (c.a.) en continua (c.c.). Con c.c., el sentido de la corriente puede emplearse para conmutar los relés. El rectificador que había que reemplazar tenía una entrada de c.a. a 110 volts y una salida de c.c. a 50 volts. Los relés de señalización pueden ser de c.a. o de c.c.; ambos no dependen de la dirección de la corriente. Pero hay relés "polarizados", que sí funcionan según la dirección de ésta. Si la alimentación es en un sentido, el relé actuará de una forma; si se invierte, actuará al revés, modificando a su vez otros circuitos. Los relés del armario de Holbeck East eran de este tipo.
Cables cruzados, líneas cruzadas
El tren diésel y el tren correo estaban detenidos en las señales L31 y L36, respectivamente, mientras los técnicos trabajaban en el armario de relés de la señal L68. Ambos maquinistas hicieron varias llamadas telefónicas a la cabina de enclavamientos para recibir instrucciones. Un técnico, al reemplazar un rectificador invirtió inadvertidamente los cables. En consecuencia, el cambio se accionó. Un guardagujas, agotado probablemente, confundió la llamada de uno de los maquinistas con la que esperaba del técnico de señales y dio vía libre a los trenes. La unidad diésel se puso en marcha y se empotró contra el tren correo que seguía detenido. Los dos maquinistas murieron.
Recomendaciones
Como resultado de la investigación, el comandante Rose recomendó que se mejorase la comunicación entre los técnicos de señalización y los guardagujas cuando se llevaban a cabo reparaciones, y que se grabaran los mensajes. Había que definir con más precisión en el reglamento los procedimientos que debían seguirse en caso de avería. Se debían dar instrucciones más concretas sobre las comprobaciones que debían realizarse. Así, un relé accionado eléctricamente que no necesite modificaciones en el cableado, tampoco requerirá las mismas comprobaciones que otro de accionamiento manual. Sin embargo, los circuitos sensibles a la polaridad, como los del armario de Holbeck East, tienen que ser comprobados en cualquier caso. Recomendó el uso de mejores dispositivos de comprobación para este tipo de circuitos.